Совершенствование методов лечения онкологических заболеваний значительно улучшило выживаемость больных. При этом, большинство пациентов, как проходящих терапию, так и находящихся в ремиссии, имеют нарушение физических и психических функций, возникающих вследствие противоопухолевого лечения, что негативно сказывается на качестве их жизни. Эти изменения, зачастую, сохраняются пожизненно. В связи с этим, восстановительное лечение и медицинская реабилитация – система мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление нарушенных функций пациента вследствие онкологического заболевания с целью его адекватной интеграции в обществе, является неотъемлемой частью лечения онкологических больных.
Вместе с тем, на протяжении многих десятилетий считалось, что при онкологических заболеваниях противопоказано применение методов физиотерапевтического лечения.
По данным профессиональных сообществ, объединяющих специалистов, занимающихся фундаментальной онкологией и трансляционными исследованиями, восстановительное лечение онкологического пациента должно включать в себя лечебную физкультуру, массаж, а также определенные виды физиотерапии. Выявленное отсутствие отрицательного влияния физических факторов на течение основного процесса у онкологических больных заставляет, вопреки установившимся традициям, пересмотреть подходы к использованию физических и физиотерапевтических методов восстановительного лечения и поставить их на службу онкореабилитации, развенчав мифы об их абсолютных противопоказаниях при лечении данной категории пациентов.
Вопросы восстановительного лечения и медицинской реабилитации каждого пациента рассматриваются индивидуально с учетом онкологического прогноза, биопсихосоциальных характеристик, таких как возраст, пол, профессия, социальный статус в обществе, семье и т.д.
К основным принципам восстановительного лечения пациентов онкологического профиля относятся: раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, комплексность применения методов, включая физическую и психологическую реабилитацию, индивидуализация программы реабилитации и восстановления утраченных функций, этапность онкореабилитации, непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации, социальная направленность реабилитационных мероприятий, а также использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности восстановления.
Абсолютных противопоказаний для назначения восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий в онкологии нет, однако, прогрессирование злокачественного процесса существенно ограничивает возможности проведения восстановительных процедур. Тем не менее, даже при прогрессировании заболевания рекомендована дозированная лечебная физкультура с учетом степени тяжести пациента, психологическая и нутритивная поддержка.
Основными противопоказаниями к проведению аппаратной физиотерапии являются период прогрессирования опухолевого процесса и тяжелое общее состояние больного.
Общие противопоказания для назначения реабилитационных мероприятий:
1. Инфекционные заболевания, требующие госпитализации в специализированные стационары или имеющие высокую степень контагиозности, включая новую коронавирусную инфекцию COVID-19, до окончания периода изоляции.
2. Острые хирургические состояния, требующие оперативного вмешательства.
3. Все формы туберкулеза в активной стадии.
4. Острые психические расстройства или хронические с выраженными когнитивными нарушениями.
5. Лихорадка.
6. Кровотечения различной этиологии, тромбозы.
Реабилитация онкологических больных должна носить комплексный, мультидисциплинарный подход и включать в себя лечебную физическую культуру и кинезитерапию, физиотерапевтические методы воздействия, психологическую поддержку, нормализацию нутритивного статуса. Основной целью реабилитации на каждом этапе является предотвращение развития или уменьшение тяжести связанных с лечением физических и психологических нарушений, которые могут привести к снижению качества жизни и инвалидизации пациента.
Некоторое время назад о лечебной физкультуре, применительно к злокачественным заболеваниям, говорилось исключительно как о способе профилактики рака. В последнее время онкологи и реабилитологи делают акцент на эффективности умеренных лечебных физических тренировок в комплексных программах восстановительного лечения онкологических больных. Существует стереотип, что людей, заболевших онкологическим заболеванием, надо оберегать от физических нагрузок. Научные исследования показывают, что физические упражнения не только безопасны в период лечения онкологического заболевания, но и способны уменьшить симптомы заболевания, повысить качество жизни больного.
Лечебная физическая культура (ЛФК) — это направление в восстановительном лечении и медицинской реабилитации, изучающее механизмы терапевтического действия на организм движения с профилактической и лечебно-реабилитационной целью. Дозированная тренировка с применением двигательных упражнений повышает толерантность к физическим нагрузкам, а также способствует адаптации различных систем организма больного к повышенным перегрузкам во время болезни.
В соответствии с международными протоколами и стандартами медицинской реабилитации, ЛФК и механотерапия являются обязательными на всех этапах лечебного процесса. Своевременное начало ЛФК, индивидуально подобранный уровень нагрузки с учетом имеющихся патологических нарушений, снижает риск развития осложнений противоопухолевого лечения, позволяет быстрее вернуться к полноценной жизни, нормализует психоэмоциональное состояние и улучшает качество жизни.
Умеренные физические нагрузки снижают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, вызываемые действием некоторых химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии. Дозированные нагрузки рекомендуются даже во время прохождения химиотерапии, они позволяют предотвращать развитие неблагоприятных побочных эффектов противоопухолевого лечения, таких как атония и атрофия мышц, саркопения, остеопороз, общая слабость, тошнота, рвота и других. Дозированная физическая активность уменьшает риск развития тромбозов и гипостатических пневмоний.
При занятиях лечебной физкультурой при онкологических заболеваниях необходимо придерживаться следующих правил: проводить упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, при этом всегда начинать с простейшей разминки; комбинировать упражнения, повышающие выносливость организма, занятия на велотренажере, мини-степпере и ходьбу чередовать с гимнастикой в виде упражнений на координацию и растяжку. Оптимальной нагрузкой в онкореабилитации считаются 2,5 часа умеренной физической активности в неделю.
«Красными флагами», указывающими на то, что занятие необходимо остановить, являются появление или усиление одышки, головокружение, ухудшение зрения, усиление отеков, усиление или появление боли. При возникновении данных симптомов необходимо прекратить занятие. Не рекомендуется включать в программу нагрузочные физические тренировки, силовые упражнения, бег в быстром темпе и прыжки.
В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с использованием массажа в программах восстановительного лечения онкологических больных: массаж отсутствует в протоколах лечения, не все врачи обладают знаниями о проведенных в мире клинических исследованиях, демонстрирующих высокую эффективность и безопасность этого метода, существует определенная инертность в принятии физиотерапевтических методов как значимого элемента противоопухолевой терапии, особенно среди онкологов старшего поколения, а у массажистов имеются предубеждения в отношении работы с онкологическими больными, разъяснительная работа по этому поводу с ними не ведется, отсутствуют соответствующие курсы повышения квалификации. Поэтому, к сожалению, до сих пор ошибочно считается, что массаж и другие физиотерапевтические процедуры, у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, могут стимулировать прогрессирование болезни и метастазирование.
Накопленный опыт в области онкологической реабилитации в странах мира позволяет онкологам использовать массаж в качестве средства, уменьшающего болевой синдром, снижающего выраженность лимфедемы и корректирующего психоэмоциональное состояние пациентов. Тем не менее, у зарубежных врачей и массажистов существует похожее предвзятое отношение: далеко не каждому онкологическому больному с показаниями к процедуре онколог рекомендует массаж. В связи с этим большой интерес представляют обзоры, в которых представлены актуальные данные об эффективности и безопасности массажа при ряде онкологических заболеваний с позиций доказательной медицины. В исследованиях показано, что массаж уменьшает боль, снижает выраженность интоксикации и тревожности при профиле безопасности, сравнимом с отсутствием физиотерапевтического лечения. По мнению авторов, полностью решить проблему боли, имея в арсенале всего лишь анальгетики, невозможно. Боль в онкологии — многомерное явление, требующее комплексного биопсихосоциального подхода, а массаж рассматривается как один из инструментов, способных его обеспечить.
В ряде работ была продемонстрирована эффективность лимфодренажного массажа, представляющего собой вариант поверхностного массажа кожи. Во время процедуры массажист совершает манипуляции, которые помогают «разблокировать» лимфатические сосуды и улучшить отток лимфы. Лимфодренаж можно проводить вручную или с помощью специальных аппаратов. Процедура эффективно уменьшает выраженность лимфедемы и предотвращает появление вторичной лимфедемы у больных раком молочной железы. Полученные данные показывают, что лимфодренажный массаж значительно уменьшает отек конечности и толщину дермы, повышает качество жизни, снижает выраженность одышки и болевого синдрома. Лимфедема у онкологических больных тяжело поддается коррекции, поэтому помимо специального лимфодренажного массажа необходим комплексный подход, включающий тщательный уход за кожей, лечебную гимнастику, компрессионное белье, тейпирование и применение физиотерапии.
Массаж показал эффективность и у пациентов на поздних стадиях онкологического заболевания. В частности, у пациенток с прогрессирующим раком молочной железы, получавших химиотерапию и/или гормональную терапию, на фоне массажа значительно улучшались показатели тяжести одышки и общего самочувствия по сравнению с контрольной группой.
При назначении и проведении массажа у онкологических больных необходимо придерживаться определенных правил. Нельзя массировать места, где установлены катетеры, имплантированы венозные порт-системы. В месте проведения лучевой терапии может возникнуть раздражение, повышенная чувствительность, покраснение, шелушение кожи – эту область массировать нельзя. У женщин после удаления подмышечных лимфоузлов и развития лимфедемы не рекомендуется делать обычный классический массаж руки на стороне операции, в этих случаях применяется только специальный лимфодренажный массаж. Работая с пациентом, у которого имеется онкологическое заболевание, массажист в первую очередь должен соблюдать два правила: избегать глубокого воздействия на ткани и не массировать место, в котором находится злокачественная опухоль.
Таким образом, массаж – эффективный и безопасный метод, рекомендуемый для включения в программы реабилитации онкологических больных, обладающий седативным/тонизирующим, сосудорасширяющим, лимфодренирующим, трофостимулирующим, катаболическим, гипоалгезивным и локомоторно-корригирующим эффектами. Массаж у онкологических больных может назначаться не только в реабилитационный, но и в острый период в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. Ни одного осложнения, связанного с массажем, зафиксировано не было. Показано, что массаж улучшает переносимость противоопухолевого лечения, при этом побочных эффектов у этого метода не было.
Важным фактором медицинской реабилитации онкологических больных является физиотерапия, которую необходимо использовать на всех реабилитационных этапах. Длительное время считалось, что онкологические заболевания являются абсолютным противопоказанием к проведению физиотерапии. Тем не менее определенные методы физиотерапии давно применяются во всем мире.
В программы реабилитации онкологических больных рекомендуется включать такие методики, как низкоинтенсивная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, электротерапия, ингаляционная терапия, глубокая осцилляция.
В восстановительном лечении пациентов с онкологическим диагнозом крайне важна нутритивная поддержка. До 40% онкологических пациентов на начало противоопухолевого лечения имеют исходный недостаток питания. В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества по клиническому питанию, рекомендовано начинать энтеральное питание не менее, чем за 14 дней до операции не только пациентам с исходными признаками истощения, но и больным, для которых невозможно будет полноценное питание в раннем послеоперационном периоде.
Одним из основных методов эффективного восстановления онкологических пациентов, безусловно, является психологическая помощь. Психолог является частью команды в комплексном восстановлении онкологического пациента, поскольку злокачественные новообразования, приводящие к функциональным и органическим нарушениям, часто являются причиной возникновения тяжелых нервно-психических расстройств, что снижает эффективность лечения и ухудшает качество жизни. Нервно-психические расстройства у онкологических больных могут сохраняться в течение многих лет после завершения лечения, именно поэтому им необходима психологическая помощь. Основная задача медицинского психолога – это формирование адекватной картины заболевания и помощь в принятии и адаптации личности к болезни. Психолог помогает настроиться больному на лечение, сформировать мотивацию на борьбу с болезнью, борьбу за собственную жизнь.
Методы оказания психологической помощи подбираются для каждого пациента индивидуально после предварительной беседы и клинико-психологической диагностики психического состояния.
